HIV検査同意書 HIV Consent Form
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主治医より血液検査の要請がありました。検査は、AIDS（後天性免疫不全症候群）を発症するヒト免疫不全ウィルス（HIV）に感染しているかどうかを確定するものです。一般に、ウィルス感染が起ると身体は抗体をつくり、また、抗体ができるには一定の期間（数週間）を要します。この検査は、HIV に対する抗体の有無を判定しますが、かりに検査結果が陽性で抗体のあることが判明しても、現在 AIDS に感染している、または将来 AIDS、その他の疾病に感染するとは限りません。

HIV検査は複数の検査を含み、まず酵素抗体法またはエライザ法（EIA）と呼ばれるスクリーニング検査を行います。EIA 血液検査で陽性反応が出た場合、同じ検査をもう一度繰り返します。二度目の検査が陽性であれば、次にウェスタンブロット法（Western Blot法）で確定検査を行います。最終的な結果が出るには2〜3週間かかります。ウェスタンブロット法による検査が陽性と出れば、HIV 感染及び抗体テストに陽性反応が出た（HIV感染者）と判定されます。

感染

患者は、次のいずれかの理由によりHIVに感染した可能性があります:

1. 1997年以降、男性と一回または数回に渡り性関係を持った。
2. 過去または現在に至り、静脈注射による薬物を乱用した/している。
3. HIV感染が、主に男女間の性交により広まったと見られる国々（ハイチ、中央アフリカ、その他）から1977年以降米国に入国した。
4. 血友病患者で、1987年以前に血液凝固剤の輸血を受けた。
5. 1978年から1985年4月の間に輸血を受けた。
6. 性別を問わず、1977年以降売春行為をした。
   生年月日
   氏名
   登録番号
   
7. 1〜6のいずれかに該当する男女と現在性関係にある、及び8に該当する。
8. 妊娠中にHIVに感染したと思われる母親を持つ。

HIV感染検査

HIV感染検査は次に該当する場合、医師の診断に必要とされます：就職（例えば、軍隊に参加する場合など）のため、外国旅行のため、結婚届けの許可証を取得するため。献血のため。臓器や組織または精子の提供者になるため。

何らかの犯罪容疑で起訴されている場合。公衆衛生局からの要請がある場合。臨床検査室から検査の結果報告があると、ヘスルスケア担当者から患者に直接報告があります。一般に、検査は100%正確とはいえず、このため、感染している場合でも検査結果が陰性と出ることもあります。また、検査を受けた時点では抗体がなかったのに、以後に抗体ができる場合もあります。一般に「偽陰性」と呼ばれる場合です。また検査自体が複雑かつ完璧ではないため、感染していないのに陽性反応が出る場合もあります。いわゆる「偽陽性」です。　ヘスルスケア担当者はこうした実情を詳しく説明し、結果が陽性であれば、さらにカウンセリングを実施します。

検査結果に基づき、ヘスルスケア担当者から適切なフォローアップケアや再検査の指示があったり、性行為の際の注意、例えばコンドームの使用や、（患者本人が）妊娠したり、（相手を）妊娠させたりしないよう日常生活でのさまざまな指導があります。こうした指導は、HIV ウィルスの感染が性行為、血液、汚染された注射針の使用を通じて起る他、感染した母親から胎児に感染する可能性があるためです。他人への感染の危険性がないようヘスルスケア担当者の指導があります。　

患者は、血液検査にはある種のリスクがあることを理解します。例えば、注射針の使用に起因するリスクとして、内出血、感染症または痛みがあります。また、結果が陽性と出ることによる社会的リスクとしては、差別行為が違法であるにも関わらず、エイズに感染していると見なされることにより、生命保険や健康保険を拒否されたり、住居や仕事を失う、または退学処分を受けるなどの不当な行為を受ける可能性があります。

検査結果は以後、患者のカルテに記載されます。なお、結果の内容は極秘扱いとなり、患者の医療関係者にのみ公開され、患者の署名のある同意書なしには、雇用者、保険会社などその他の第三者には公開しません。ただし法的必要性のある場合には患者の同意は不要となります。また場合により、地域の厚生局、ミシガン州の公衆衛生局、患者と性関係のある相手または注射針を共有する相手、地域の学校関係、警察、消防署、緊急入院する際の救急医療隊員などに対しての公開、または法廷から情報公開の指示がある場合などは、検査結果の公開は合法的と見なされます。法的要請以外の状況では、カルテの機密の保持に対しては絶対的な保証はないものとします。

患者は、HIV 検査が実施される寸前までどの段階においても、検査を拒否する権利があります。また、地域の公的医療機関やその他での匿名検査を希望することもできます。ただし、ミシガン州法により、医療担当者及びその他の医療関係者が患者の血液や体液に接触した場合には、患者の同意なしに検査を実施することができます。

患者は、HIV、AIDS 及び本検査について質問する機会を得、納得のいく解答を得ました。患者はこの同意書のコピーを保持します。また、検査前にカウンセリングがあり、検査を選択した場合には結果報告の後、さらにカウンセリングが実施されます。

HIV検査に同意します。

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患者氏名                                       日付

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患者が未成年者又は意思決定能がない場合、         日付
法的保護者の署名

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立会人の署名                                   日付

HIV検査を拒否します。

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患者氏名                                       日付

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患者が未成年者又は意思決定能がない場合、         日付
法的保護者の署名

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立会人の署名                                   日付